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运城“日间病房”试点,白天住院,晚上回家,住院不住床也能报销?

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发表于 2019-11-30 18:00:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

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运城市医保局开展乡镇卫生院日间治疗按病种付费管理工作

“日间病房”试点小病医保

万荣县医保局局长任红军(左)在调研“日间病房”试点情况。

万荣县医保局局长任红军(左)在调研“日间病房”试点情况。
2019年11月25日,万荣县医保局局长任红军(左)在调研“日间病房”试点情况。记者 陶登肖 摄

白天住院,晚上回家,住院不住床也能报销?为了更好地破解群众“看病难”“看病贵”难题,提高住院周转率、医疗资源利用率,减轻参保患者负担,提高医保基金的使用效率,市医保局在“不忘初心、牢记使命”主题教育开展以来,积极推进乡镇卫生院日间治疗费用纳入医保按病种付费管理工作,实施“日间病房”,患者在完成日间治疗后,夜间可返家休息。

“日间病房”从10月25日开始实施,目前全市13个县(市、区)186个乡镇卫生院均已启动日间治疗按病种付费管理工作,覆盖率达到100%,涉及病种达到54个,已结算的日间治疗按病种付费病例6823人次,医保支付金额达到365.5万元。11月25日,记者前往万荣县部分“日间病房”门诊报销制度的试点乡镇卫生院进行了探访,感受了这项医保新规给老百姓带来的优惠和便利。

万荣县贾村乡卫生院医师在“日间病房”为患者检查

万荣县贾村乡卫生院医师在“日间病房”为患者检查

万荣县贾村乡卫生院医师在“日间病房”为患者检查  记者 陶登肖 摄

“日间病房”试点小病报销
“住院太不方便,我能不能治疗完就回家休息,这样能休息好,病恢复得也好。”

“不能,这是‘挂床’,不符合规定。”

“挂床”现象是长期以来群众反映强烈的突出问题,也是基层医保的难点、痛点和堵点。所谓“挂床”现象,就是现有医保政策严格要求住院患者必须24小时在院治疗,但是部分就医群众希望“上午住院治疗、下午回家干农活”,住院不住床。

奇怪的是,对于乡镇卫生院的“挂床”违规行为的查处,就医群众和医务人员会形成牢固的“统一战线”,对查处的抵触情绪极为强烈,甚至还有部分群众为违规医务人员说情。

我认为在床位和医护人员有限的情况下,应该优化资源配置,让这些资源得到最高效的利用。”万荣县医疗集团贾村乡卫生院业务院长李虎说,现在通过医联体等配套措施,患者可以在诊治和养病之间“上传下调”,这属于大型综合医院和中小医院之间医疗资源的优化。但是,乡镇卫生院有时也存在病床紧张的困难。

每天巡视的时候发现,有很多中老年人白天在病床上输液,输完液后就嚷嚷着要回家。”万荣县医疗集团南张乡卫生院住院楼护士长王瑛说,如果医保报销逐渐放开,并非只有住院才能报销,这种情况将得到缓解。

经过细心走访,市医保局发现“挂床”现象确实符合乡村生产生活实际,但却与现有政策相违背,实际查处工作常常陷于两难境地。为了切实解决群众生产生活中的所急、所难,市医保局在乡镇卫生院开展日间诊疗工作试点。

“日间病房”是根据专科疾病的特点、患者需求,提供一套特殊的医疗、护理服务,以分流患者。”市医保局相关负责人表示,通过“日间病房”分流出需要住院,但病情相对稳定的患者,可以使医院病房的床位空出。

没想到,老百姓盼着、医护人员想着,不仅无需占用固定床位,治疗完后可以回家,而且纳入医保报销的事成真了。调研走访、制定实施细则、选定试点医院、培训医务人员,一切准备工作完成后,今年10月中旬,市医保局在我市186个乡镇卫生院选择了部分病种,试点了“日间病房”医保结算模式。这一具有创新性的做法在全省首开先河。

严把准入条件,确保基金安全

在日间治疗改革试点过程中,市医保局及时跟踪回访,多层次组织召开“不忘初心、牢记使命”主题教育“三服务”日间治疗工作座谈会、研讨会,了解试点工作中遇到的矛盾和问题,听取意见建议,不断调整和完善日间治疗试行办法,确保试点工作取得实效。

每个病种费用的医保支付额和个人负担额,实行按病种定额付费,减轻了患者的医疗负担。”万荣县医保局办公室主任薛锐兴说,根据要求,参保患者在乡镇卫生院住院时,诊断符合县级确定的日间治疗按病种付费标准的病种,均按县级确定的支付标准进行结算(县级确定的日间治疗按病种付费标准原则上不超过800元),对于确实需要超过的,报市级批复后执行。根据现行的单病种定额结算管理办法,参保者实际发生费用低于定额结算标准的,由医保基金和患者分别按定额标准结算,超出定额标准以上的部分,由定点医院自行承担。

当然,患者在治疗过程中,如果出现病情变化,我们也有相应的政策。”薛锐兴说,按日间治疗的病种,原则上不得随意退出转变为一般住院,如有特殊情况需退出时,需填写《日间治疗病种退出申请审批表》,经主治医生提出申请,医务科和院领导研究后,提出意见并签字,同意后方可退出。年终考核时,日间治疗的同类病种退出率不得超过20%。

此外,“日间病房”有严格的医保准入条件。“采取严格的医保准入标准和审核体系,最大化实现医保金的有效使用。”万荣县医疗集团南张乡卫生院住院医师王立江表示,患者来就医,是否能纳入“日间病房”,首先需要接诊医生进行全面细致的临床路径检查,符合目前规定的急性上呼吸道感染、高血压II级合并症等9种病种设置,就可以办理“日间病房”入院手续。

之后,患者即可按约诊时间,携带社保卡、身份证等在收款处窗口办理。等到一个治疗疗程结束后,可办理出院手续,且只缴纳需自付部分的医药费。

县医疗集团要严格按照《运城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》要求,加强行业管理,规范诊疗行为,落实监管责任,确保基金安全。市、县医保局不定期对定点医疗机构监督检查,对9种住院病种按日间治疗管理执行情况重点监管,进一步加大查处力度,严厉打击欺诈骗保行为,确保医保基金安全。

减轻患者负担,缓解医疗压力

我这病每年都要住两次院,这次本来还打算住院,但接诊医生告诉我,我这次可以不用住院,‘日间病房’一样能报销。”南张乡患者畅命新说,他家离卫生院不远,输完液就能回家,太方便了。

记者在医院走访发现,乡镇卫生院在得到“尚方宝剑”后,都在醒目位置通过板面和标语宣传日间治疗改革,并设置专用病房、床头卡、日间治疗告知书等,力求让老百姓吃透政策,更好地享受医疗保障福利。

“日间病房”报销制度,这项医保新规给老百姓到底能带来哪些优惠和便利呢?

南张乡姚家村的薛敬芳,儿子、儿媳常年在外打工,她在家既要照看孙子又要干农活,平时生病也没时间住院,结果小病拖成大病,得了脑血管疾病还留下了后遗症。以薛敬芳为例,2019年3月份,她因脑血管疾病后遗症住院7天,个人自费383.09元;10月份,她再次因脑血管疾病后遗症入院,享受日间治疗改革政策,同样住院治疗7天,个人自费204.78元。

从日间治疗改革前后的两次住院比较,薛敬芳个人自费减少178.31元,医保基金支出减少543.18元。“国家政策确实好,以前生病是能扛就扛,现在日间治疗新政策实行了,以后生病再也不用硬扛了。”薛敬芳说。

按照运行数据分析,万荣首批被纳入的病种平均医疗费及个人负担明显降低,其中患者个人自付费用减少约4.3万元,医保基金支付减少近19万元,患者自付费用与原来同病种同医院治疗减少了39.8%。

开展将日间治疗费用按病种付费管理工作,是"三服务"中"服务群众"的重要内容,是我市医保局坚持问题导向,减轻参保患者的疾病经济负担,缓解医疗卫生资源承载压力和医疗机构一床难求局面的重要举措。”市医保局党组书记、局长樊贵宏说,病种设置直接关系着日间治疗改革成效,为了科学合理设置病种,各县医保局将根据实际需求,在市医保局的监管下,不断调整扩充病种体系,让更多参保人享受到优惠便利的诊疗服务。



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